Стратегии работы с людьми суицидальными попытками и самоповреждающим поведением при пограничном расстройстве личности (ПРЛ), в контексте диалектической поведенческой терапии (ДПТ).

Один из наиболее сложных аспектов ПРЛ заключается в повторных несуицидальных самоповреждениях и попытках суицида. Такое поведение представляет собой главную терапевтическую цель и является фактором, который осложняет терапию.
Согласно исследованиям диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) эффективна в уменьшении симптоматики этого расстройства.

И тем не менее эффективность отдельных его составляющих является актуальным вопросом. Исследования, сравнивающие его различные компоненты (индивидуальная терапия, групповой тренинг навыков и комплексная ДПТ), не выявили какой-либо заметной разницы между ними, кроме тенденции к снижению симптоматики и улучшению показателей удержания пациентов в психотерапевтическом лечении.

Хотя терапевтические стратегии могут отличаться и быть нацеленными непосредственно на суицидальные попытки, на несуицидальное самоповреждающее поведение, на повышение качества жизни, на построение и сохранение терапевтического альянса, тем не менее они одинаково важны с точки зрения эффективности ДПТ лечения.

Это расстройство приводит к значительным страданиям и функциональным ограничениям (Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2006 ; Niesten et al., 2016). Связанный с этим расстройством уровень самоубийств трагически высок и оценивается в 8–10% (Oldham, 2006).

Несуицидальное самоповреждение и суицидальные попытки, мысли, планы являются основными акцентами для ДПТ лечения. Они связаны с высоким уровнем риска, неотложной помощи, стационарного и амбулаторного лечения (Crowell et al., 2009).
В прошлом самоповреждение рассматривалось как эквивалент суицидальной попытки, но клиницисты постепенно начали проводить целенаправленные различия между этими видами поведения. (Linehan et al., 1991).
От 17 до 80% пациентов с ПРЛ склонны к повторному несуицидальному самоповреждающему поведению (чаще всего это самоповреждения в результате пореза или ожога). В то же время для той же группы пациентов попытки суицида варьируются от 46 до 92% (Zanarini et al., 2008).
Несуицидальное самоповреждающее поведение имеет более высокую распространенность среди подростков и молодых людей, связано с множеством психосоциальных проблем и считается диагностическим проявлением ПРЛ. (Crowell et al., 2009; Selby et al., 2015).
Самоповреждающее поведение отличается от суицидального тем, что оно направлено на регулирование болезненных интенсивных эмоций. Самоповреждающее поведение отличается от поведения, нацеленного на то, чтобы вызвать смерть (Crowell and Kaufman, 2016). В отличие от попыток суицида, самоповреждение поведение оказывает немедленное и краткосрочное воздействие, и люди с ПРЛ повторяют его многократно для достижения желаемого результата (Shaffer and Jacobson, 2009).
Кроме того, люди, которые склонны к самоповреждениям, обычно прибегают к другим методам при попытке суицида. Этот факт позволяет нам предположить, что попытка самоубийства не является более серьезным проявлением самоповреждающего поведения, и, в свою очередь, несуицидальное самоповреждающее поведение не равносильно незавершённому суициду (Stanley et al., 2001).
Тем не менее самоповреждающее и суицидальное поведение взаимосвязаны и зачастую трудно провести четкое различие между ними. Поэтому люди, прибегающие к самоповреждающему или суицидальному поведения не всегда чётко подходят под одну категорию или другую.
Кроме того, некоторые пациенты, у которых намерение уйти из жизни является умеренным, используют крайне смертоносные средства, и, наоборот, люди, которые сообщают об очень интенсивных суицидальных импульсах и побуждениях, используют нелетальные средства (Crowell and Kaufman, 2016).
Наличие самоповреждающего поведения — самый сильный показатель вероятности будущих попыток суицида. Действительно, исследование показало, что 70% людей, кто прибегал к самоповреждениям в подростковом возрасте, сообщали о попытке самоубийства в течение своей жизни (Nock et al., 2006). Эта трагическая связь подтверждается дополнительными данными, так как 1,8% пациентов с самоповреждениями совершают завершённый суицид в течение 1 года после инцидента самоповреждения (Owens et al., 2002), и до 8,5% совершают завершённый суицид в течение 22-летнего периода (Jenkins et al., 2002).

В ходе исследований было показано, что диалектическая поведенческая терапия оказывает статистически значимое влияние на уменьшение симптомов пограничного расстройства личности (Kliem et al., 2010; Cristea et al., 2017). Пациенты, получающие ДПТ психотерапевтическое лечение, реже пытаются совершить суицид, чем пациенты, получающие стандартное лечение, особенно те, кто страдает от ПРЛ (Calati and Courtet, 2016).

Диалектическая поведенческая терапия — это структурированная когнитивно-поведенческая терапия, изначально разработанная для лечения хронически суицидальных пациентов, страдающих ПРЛ. Термин «диалектическая» относится к философии, определяющей природу реальности. Диалектика лежит в основе терапии, от самой концептуализации эмоциональной дисрегуляции до реализации основных стратегий ДПТ. Например, баланс между принятием и изменением имеет решающее значение в ДПТ.
Стратегии ДПТ реализуются в постоянном стремлении установить диалектический баланс между принятием реальности как таковой и изменением поведения, которое необходимо изменить.
– индивидуальная терапия;
– групповой тренинг навыков ДПТ;
– телефонное кризисное консультирование (коучинг);
– консультационная команда.
Каждый компонент играет важную роль в основных функциях ДПТ лечения (Linehan et al., 1991, 2015), а именно оказывает непосредственное влияние на:
1. Улучшение навыков пациента,
2. Интеграцию этих навыков в повседневную жизнь,
3. Повышение и поддержание мотивации пациента,
4. Повышение мотивации и навыков терапевта,
5. Структурирование среды для оптимизации реализации лечения.
Хотя лечение самоповреждающего поведения является приоритетом в иерархии терапевтических целей, оно явно не упоминается как одна из основных функций терапии. Предполагается, что такое поведение уменьшается или устраняется в результате ряда факторов, таких как приобретение навыков в различных областях и принятие жизненных трудностей.
В ДПТ самоповреждающее и суицидальное поведение рассматриваются как реакция на невыносимые эмоциональные страдания, и хотя они могут быть нефункциональными, они являются высокоэффективными стратегиями регуляции эмоций. Действительно, они резко снижают интенсивность эмоций и сразу избавляют от сильных страданий. Кроме того, они могут привести к социальным последствиям, таким как получение большего присутствия близких и помощи от ближайшего окружения, или могут послужить оправданием для госпитализации.
Целью ДПТ является изменение дисфункциональных паттернов в регуляции эмоций, в контроле импульсов, в сфере самоидентичности и межличностных отношениях, чтобы помочь человеку построить «жизнь, достойную жизни».
Людям с эмоционально нарушенной регуляцией рекомендуется изменять свои стратегии неадаптивного регулирования эмоций, обучаясь навыкам перенесения дистресса с помощью более эффективных и адаптивных средств.
Осознанность,
Перенесение дистресса,
Эмоциональная регуляция,
Межличностная эффективность.
Показано, что диалектическая поведенческая терапия эффективна с точки зрения ее терапевтических целей: снижение самоповреждающего и суицидального поведения, снижение поведения, препятствующего терапии, снижение поведения, влияющего на качество жизни (Linehan et al., 1991, 2006; Bohus et al., 2004; Burmeister et al., 2014).
Тот факт, что ДПТ опирается на четыре компонента лечения, естественно, ставит вопрос об относительной эффективности каждого из компонентов. Эффективность индивидуальной терапии и группового тренинга навыков тестировалась отдельно, без выявления каких-либо существенных различий с точки зрения попыток суицида, возникновения самоповреждений и количества госпитализаций.
Преимущество стандартного комплексного ДПТ лечения, по-видимому, заключается в увеличении показателей удержания пациентов в терапии, учитывая, что высокие показатели преждевременного прерывания терапии являются одной из наиболее серьезных проблем среди группы пациентов с ПРЛ, но также и в улучшении психического здоровья и повышения качества жизни людей с ПРЛ (Linehan et al. , 2015).
Говоря об индивидуальной терапии, следует отметить два важных фактора:
качество терапевтического альянса при ДПТ и соответствие иерархии целей в индивидуальной терапии.
В диалектической поведенческой терапии важно создать терапевтический альянс, который сочетает в себе поддерживающую теплоту и структуру (Robins and Koons, 2000). Для пациентов с ПРЛ это часто первый положительный опыт терапии и отношений в целом. Поведение, отношение и слова терапевта должны рассматриваться как терапевтические стратегии сами по себе, поскольку они способствуют созданию отношений, основанных на понимании, принятии, валидации и доверии, что, в свою очередь, повышает мотивацию и способствует терапевтическим изменениям.
С точки зрения терапевта, отношение к человеку с ПРЛ без суждения, с пониманием, принятием и эмпатией способствует сотрудничеству и изменениям. Этот тип отношений помогает увеличить показатели удержания пациентов в лечебной программе ДПТ (Linehan et al., 2015).
В исследовании, относящемся к терапевтическим альянсам, сравнивающим ДПТ и лечение в других методах (Bedics et al., 2012), пациенты сообщили об основных улучшениях с точки зрения самопринятия, любви к себе, чувстве защищённости и безопасности, а также о меньшем количестве случаев атак, направленных на себя, в течение курса лечения и периода наблюдения в течение 1 года.
Качество терапевтического альянса в сочетании с самим лечением дает положительные результаты. Пациенты, проходящие ДПТ, которые воспринимали своего терапевта как поддерживающего, принимающего и направляющего к изменениям человека, сообщили о снижении самоповреждающего поведения.
Диалектическая поведенческая терапия направлена на работу с суицидальными кризисами. Например, терапевт, столкнувшийся с пациентом в состоянии острого суицидального кризиса, стоящего на пороге совершения суицида, может обратиться к конкретным стратегиям ДПТ, включая антисуицидальный протокол, когда терапевт определяет, что делать, в то время, когда пациент находится в остром кризисе.
Терапевт несет ответственность за предоставление четких и активных инструкций к действиям и действий для предотвращения совершения пациентом попытки суицида, например, путем удаления смертельных средств, доступных для пациента. Острое кризисное реагирование — это способ ограничить возможности совершать попытки суицида, одновременно обучая пациента переживать кризис, перенося острый стресс, используя навыки ДПТ в состоянии острого суицидального кризиса при поддержке терапевта.
Индивидуальный график терапевтических сессий в ДПТ устанавливается в соответствии с иерархией целей. Это относится к конкретному поведению, которое необходимо снизить:
1. опасное для жизни поведение,
2. поведение, препятствующее терапии,
3. поведение, которое влияет на качество жизни.
Таким образом, любое недавнее самоповреждение систематически рассматривается путем проведения анализа цепи событий (цепной анализ), приведших к самоповреждающему поведению. Целью анализа цепи событий является описание цепочки факторов и событий, мыслей и чувств, ведущих к определенному поведению, и составление плана для решения проблем на будущее. Это помогает понять, что вызывает и что поддерживает самоповреждающее поведение, и выяснить, какие проблемы должны быть решены и какие навыки отсутствуют, чтобы снизить самоповреждающее поведение.
Анализ цепи событий предоставляет информацию о том, что провоцирует самоповреждение или попытки суицида, и позволяет терапевту и пациенту выяснить, как предотвратить такое поведение в дальнейшем.
Самоповреждающее поведение часто связано с острым эмоциональным стрессом и безнадежностью (внутренние провоцирующие факторы) или с необходимостью общаться в инвалидирующей среде (внешние провоцирующие факторы);
Внутренние провоцирующие факторы более тесно связаны с желанием уйти из жизни, чем внешние (Klonsky et al., 2016).
Индивидуальный терапевт сосредотачивается на конкретных побуждениях пациента к самоповреждению и помочь ему / ей применить необходимые навыки для создания «жизни достойной жизни» и для снижения внутренних и внешних провоцирующих факторов, которые приводят к самоповреждениям.
Целью тренинга навыков ДПТ является обучение пациента общим навыкам, помогающим ему / ей решать жизненные проблемы. Обучение навыкам является ключевым элементом ДПТ, так как оно напрямую направлено на поведенческие, когнитивные, эмоциональные и межличностные дисфункциональные паттерны, которые приводят к самоповреждающему поведению и попыткам суицида.
Существует два модуля навыков, ориентированных на принятие, — Осознанность и Перенесение Дистресса, и два модуля навыков, ориентированных на изменения, — Эмоциональная Регуляция и Межличностная Эффективность, которые сбалансированы и направлены с одной стороны на то, чтобы человек мог принять себя и свою реальность, как она есть, и с другой стороны на то, чтобы изменить то, что нужно изменить.
Навыки осознанности учат фокусировать внимание на настоящем моменте, наблюдать за реальностью как она есть и описывать наблюдаемый опыт без оценок и попыток что либо изменить.
Навыки перенесения дистресса направлены на способность переживать кризисные ситуации и адаптивно проживать болезненные события или эмоции, не ухудшая кризисные ситуации и не нанося вред себе и близким. Эти навыки необходимы, чтобы снизить и остановить самоповреждения, которые часто являются реакцией на невыносимые болезненные эмоции и непреодолимые душевные страдания.
Целью навыков эмоциональной регуляции является понимание эмоций, а так же снижение эмоциональной уязвимости.
Навыки межличностной эффективности помогают поддерживать и улучшать отношения, справляться с конфликтными ситуациями и получать то, что нужно человеку, сохраняя при этом чувство собственного достоинства.
Приобретение навыков позволяет пациентам достичь более высокого уровня эмоционального и поведенческого контроля, что выражается главным образом в значительном снижении самоповреждающего поведения и попыток суицида (Neacsiu et al., 2010).
Более того, два исследования показали, что личная ДПТ в комплексе с обучением навыкам более эффективно снижает самоповреждающее поведение, чем ДПТ без обучения навыкам (Linehan et al., 2015; Euler et al., 2018).
В диалектической поведенческой терапии телефонные звонки в случаях острого кризиса поощряются по многим причинам (Linehan, 1993).
Во-первых, пациенты с ПРЛ часто испытывают трудности при обращении за помощью. Во-вторых, пациенты нуждаются в помощи для внедрения навыков, приобретенных в ходе групповых занятий, в повседневную жизнь.
Пациенту рекомендуется позвонить своему личному ДПТ терапевту до самоповреждающего поведения, чтобы он или она могли пройти короткий инструктаж и получить напоминание об использовании своих навыков. Телефонное консультирование является важным средством профилактики, поскольку оно фокусируется на самоповреждении, на оценке суицидальных рисков и на интеграции ДПТ навыков для решения проблемы и отказа от самоповреждение.
Телефонные звонки также являются эффективным способом восстановления терапевтического альянса и снижения риска прекращения терапии (Chalker et al., 2015).
Кажется очевидным, что доступность терапевта вне запланированных индивидуальных сессий помогает развить чувство безопасности и связи у пациента и, вероятно, у терапевта тоже.
Исследование (Coyle et al., 2018) показывает, что обращения в кризисные центры в большинстве своём были связаны с риском суицида. Комплексная ДПТ, с индивидуальной терапией, с групповым обучающим тренингом навыков и телефонным консультированием (коучингом) помогает значительно уменьшить зависимость от обращения в кризисные центры, от госпитализации, косвенно снижая суицидальный риск (Stanley et al., 2001).
Диалектическая поведенческая терапия предполагает, что терапевту уделяется достаточно внимания. Вот почему консультационная команда является неотъемлемым компонентом комплексной ДПТ. Консультационная команда отвечает за то, чтобы помочь терапевту оставаться мотивированным и находиться в рамках терапевтической структуры ДПТ, применяя стратегии и методы ДПТ для поддержания эффективных терапевтических отношений с пациентами.
Недавнее исследование опыта клиницистов в консультативной команде показывает, что эти встречи помогают поддерживать мотивацию терапевтов (Walsh et al., 2018).
Несмотря на все больше свидетельств положительного влияния ДПТ на лечение ПРЛ, относительное влияние конкретных терапевтических вмешательств на самоповреждающее и суицидальное поведение по-прежнему трудно оценить. Похоже, что некоторые компоненты ДПТ, такие как группы тренинга навыков и индивидуальная терапия оказывают одинаковое положительное влияние на снижение скмоповреждений (Linehan et al., 2015).
Тем не менее, нам все еще нужно лучше понять, какие конкретные компоненты ДПТ и каким образом снижают самоповреждающее и суицидальное поведение для пациентов. Дальнейшие исследования явно необходимы в этой области.

Клиницисты, заботящиеся о пациентах, демонстрирующих самоповреждающее поведение, остро заинтересованы в использовании новых технологий. Преимущество таких технологий заключается в их немедленной доступности для пациентов. Поэтому были разработаны приложения для смартфонов либо в интересах пациентов (Rizvi et al., 2011; Prada et al., 2017), либо для помощи клиницистам в лечении пациентов с высоким суицидальным риском (Harned et al., 2017).

На базе нашего центра вы можете пройти комплексный курс диалектической поведенческой терапии онлайн и очно.