Автор статьи:
Николай Головаха
Врач-психотерапевт
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной психологии СибГМУ.
Диалектическая поведенческая терапия пограничного расстройства личности и осложненного посттравматического стрессового расстройства
Комплексное или осложненное посттравматическое стрессовое расстройство
Комплексное расстройство, от английского COMPLEX PTSD, а в русском переводе новой классификации болезней МКБ 11, его назвали Осложненное ПТСР. Читая в интернете об этом расстройстве, вы можете встречать оба эти варианта.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – диагностируется у людей, перенесших экстремальные события, во время которых была реальная угроза жизни и здоровью: война, захват в заложники, изнасилование, у переживших природные или техногенные катастрофы, такие как землетрясение или пожар.
Через некоторое время после травмы, у человека развиваются такие симптомы как:
- повторное переживание в настоящем времени травмирующего события в виде ярких навязчивых воспоминаний или кошмарных сновидений.
- одновременно с этим, происходит избегание мыслей и воспоминаний о травматическом событии, избегание деятельности, ситуаций или людей, напоминающих о нем.
- остоянное чувстве опасности, которое проявляется напряжением или повышенной реакцией вздрагивания на такие раздражители, как внезапные громкие звуки.
Описание и изучение этого расстройства началось с участников боевых действий, солдат, которые возвращались с войны и не могли вернуться к спокойной мирной жизни, снова и снова переживая кошмарные воспоминания.
Затем диагноз ПТСР, стал ставиться людям, перенесшим любое угрожающее жизни событие, после которого развивались такие симптомы.
Постепенно выяснилось, что такие же симптомы свойственны и другим пациентам, которые длительное время находились в состоянии насилия и унижения. Например те, кто в детском и подростковом возрасте подвергался физическому и сексуальному насилию в семье.
Кроме симптомов ПТСР – навязчивые воспоминания о травме, избегание того, что напоминает о прошлых событиях, постоянное ощущение угрозы, у них наблюдаются и другие нарушения: трудности регуляции эмоций, негативный образ себя и сложности в отношениях.
Психотерапия депрессии может включать:
- Нарушение эмоциональной регуляции проявляются тем, что человек испытывает любые эмоции очень интенсивно, например: гнев, тревога или вина и ему сложно успокоится, вернуться в состояние равновесия. Чтобы снизить эмоциональное напряжение, они начинают прибегать к таким способам, как самоповреждение или употребление алкоголя. Испытывая состояние безнадежности и отчаяния, могут совершать попытки самоубийства.
- Негативный образ себя — это представление о себе как об униженном и никчёмном человеке, постоянное и интенсивное чувство вины и стыда.
- Трудности в отношениях и в переживании чувства близости с другими людьми приводят к постоянному напряжению в отношениях, конфликтам, недоверию, невозможности поддерживать длительные стабильные отношения.
Так как эти симптомы существуют на протяжении многих лет и вызывают значительные нарушения во всех сферах жизни — в личной, семейной, социальной, профессиональной, то таким людям часто ставился диагноз расстройства личности.
В новой международной классификации болезней, это состояние выделили в отдельное расстройство – осложненное или комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
Понимание того, что пациенты с трудностью контроля эмоций, самоповреждениями, нестабильными отношениями и одновременно с симптомами ПТСР, требуют особого подхода, привело к созданию специальных программ терапии. Оказалось, что понимание причин расстройства, позволяет эффективно его лечить.
В терапии осложненного ПТСР используется диалектическая поведенческая терапия (DBT — терапия)
ДПТ была создана для помощи людям с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Основная их проблема, это нарушение регуляции эмоций. Для снижения эмоционального напряжения они используют суицидальное поведение, самоповреждения или другое проблемное поведение — употребление алкоголя, беспорядочные сексуальные отношения, переедание, трату денег. В процессе создания программы, оказалось, что многие в прошлом имели опыт сексуального и физического насилия. Поэтому работа с симптомами ПТСР, стала частью диалектической поведенческой терапии.
По мере изучения проблемы, оказалось, что часть этих пациентов соответствуют диагнозу осложненное ПТСР или могут иметь оба эти диагноза. Для пациентов с осложненным ПТСР Мартином Бохусом, была разработана специализированная программа ДПТ, учитывающая их особенности. Необходимо, одновременно лечитьсимптомы ПТСР и учить пациента регуляции эмоций, изменению отношения к себе и умению эффективно взаимодействовать с другими людьми.
Сложность терапии в том, что воспоминания о травме создают сильное эмоциональное напряжение, с которым пациентысправляются, нанося себе повреждения или используя другое проблемное поведение. Если начать работать с травматическим опытом, это вызывает сильный стресс и усиление проблемного поведения. Если лечение будет направленно на помощь в улучшении текущего состояния, то эмоциональные кризисы продолжат повторятся, т.к. человек снова и снова переживает наплывы воспоминаний о травме.
Диалектический подход позволяет решить эту проблему, через синтез – нужно делать и то и другое одновременно.
Терапевт помогает понять, как сформировались симптомы после травмы и почему человек испытывает такие сильные эмоции, даже спустя много лет. Как травма изменила образ себя и восприятие других людей. Одновременно с этим, происходит обучение навыкам регуляции сильных эмоций, а также обучение тому, как справляться с диссоциацией, флешбэками и кошмарами.
Человек, проживший много лет со своим расстройством, часто имеет двойственное отношение к терапии. С одной стороны хочет освободиться от мучительных симптомов, а с другой, стороны не хочет соприкасаться с травматическим опытом. Диалектический подход помогает осознавать обе эти противоположности одновременно, желание освободиться от симптомов и избегание воспоминаний. Важно не критиковать и не обвинять человека в том, что он «не хочет лечится», «избегает лечения» и одновременно, поддерживать и усиливать его желание избавиться от ПТСР.
Следующая важная часть терапии – экспозиция. Цель, разобрать травматический опыт в безопасной и поддерживающей атмосфере. Задача обучить мозг тому, что травматический опыт принадлежит прошлому, чтобы мозг не реагировал в настоящем так, как будто травматическое событие происходит прямо сейчас. Это позволяет прекратить повторные переживания травмы и связанные с ней чувства вины и стыда.
Еще одна обязательная тема, это изменение отношения к себе. Человек, перенесший опыт насилия, нуждается не в критике и презрении, а в поддержке и сострадании. Одно из негативных последствий травмы, это ощущение себя плохим человеком, самообвинение и самоуничижение. Поэтому, научиться самосостраданию и заботе о себе, это очень важные навыки, которым уделяется большое внимание.
Завершающая часть терапии, после того как симптомы ПТСР прошли или значительно уменьшились, это изменения в текущей жизни. Девиз диалектической поведенческой терапии – сделай свою жизнь такой, чтобы ее стоило жить! Поэтому, работа ведется над улучшением во всех основных сферах жизни — семья, работа, отношения с людьми, интимные отношения. Задача, этого этапа, построение жизни в соответствии с своими ценностями.